Estudios / Tiroides

La citología tiroidea por punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la herramienta de mayor ayuda diagnóstica para descartar malignidad tiroidea y para la indicación de un tratamiento quirúrgico

¿Qué es la PAAF  tiroidea? Consiste en obtener una muestra de células tiroideas  mediante una aguja muy fina para analizar al microscopio. Esto permite diagnosticar enfermedades benignas o malignas de la tiroides. La PAAF es el único método no quirúrgico que permite determinar si un nódulo tiroideo es benigno o maligno. ¿Cómo se realiza el examen?  El procedimiento en consultorio, con o sin control ecográfico, no es necesario internación ni aplicar anestesia.  El paciente se debe acostar con una almohada debajo de los hombros y el cuello extendido. Se debe permanecer sin hablar ni tragar en el momento de la punción. Se desinfecta la zona a puncionar y se inserta una aguja muy delicada,  obteniéndose una pequeña  muestra de tejido o líquido. Puede sentir un ligero pinchazo al introducir la aguja. ¿Cómo debo prepararme para el examen?  El examen ni requiere preparación. Solicite hora con laboratorio y el día del examen  lleve todos los estudios tiroideos que tenga. Es importante, advertir al médico si es portador de alergias, recibe medicación, o ha tenido sangrados. ¿Por qué se realiza el examen?  Esta es una prueba para diagnosticar enfermedad o cáncer de la tiroides. En general se usa para obtener información sobre nódulos tiroideos. Estos pueden ser palpables o no palpables (detectados al ultrasonido). En el caso de los nódulo no palpables el estudio debe realizarse guiado por ecografía. ¿Cuales son los resultados? Los extendidos pueden ser: Insatisfactorios: Significa que las células observadas son insuficientes o inadecuadas para realizar el diagnóstico. Puede ser necesario repetir el estudio. Negativos: esto significa que no se hallaron células malignas en su muestra. Atípicos o sospechosos: Esto significa que se encontraron células anormales, pero no lo suficientes para ser consideradas malignas. Positivos: Este resultado indica que se encontraron células malignas en el estudio. ¿Cuáles son los riesgos del estudio? Es un estudio muy bien tolerado y de muy bajo riesgo. Excepcionalmente puede determinar algún sangrado que habitualmente es de escasa entidad.

FROTIS CITOLOGICOS POR PAAF.

Utilidad de la punción aspiración con aguja

Introducción y objetivo: La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) está considerada como la prueba más fiable y costeefectiva para el diagnóstico preoperatorio del nódulo tiroideo. Su limitación es el diagnóstico de lesiones foliculares benignas y malignas. Aunque la biopsia intraoperatoria (BIO) se realiza comúnmente para confirmar los hallazgos de la PAAF, numerosas publicaciones indican que no aporta información a la citología por punción ni cambia el tratamiento quirúrgico programado.

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) está considerada como la prueba más fiable y costeefectiva para el diagnóstico preoperatorio del nódulo tiroideo. Su limitación es el diagnóstico de lesiones foliculares benignas y malignas. Aunque la biopsia intraoperatoria (BIO) se realiza comúnmente para confirmar los hallazgos de la PAAF, numerosas publicaciones indican que no aporta información a la citología por punción ni cambia el tratamiento quirúrgico programado. Nuestro objetivo es comprobar la utilidad de la PAAF y la biopsia intraoperatoria en nuestro medio. Estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos por patología tiroidea en nuestra unidad desde enero de 2006 a marzo de 2007. En ellos hemos analizado los resultados de la PAAF, su concordancia con la BIO -cuando ésta se realizó- y el informe histológico definitivo, y si los resultados de la BIO modificaron la cirugía prevista. Resultados: En este periodo se han intervenido un total de 162 pacientes, realizándose PAAF en 85 de ellos. El resultado citológico ha sido de benignidad en 53 (62,3%), en 16 (18,8%) proliferación folicular, 13 fueron (15,4%) no valorables y 3 citologías (3,5%) fueron informadas como cáncer papilar. En un 30% de los pacientes con citología benigna se realizó BIO, reflejando benignidad en todos, con un falso negativo (FN) en la histología definitiva. En los casos de citología con proliferación folicular no se realizó BIO en 6, al presentar patología tributaria de tiroidectomía total (bocio multinodular). En los 10 restantes (62,5%), la BIO determinó 6 casos de benignidad y 4 de malignidad, con un falso positivo (FP) y un FN. En enfermos con citología no valorable se efectuó BIO a 6 (46,1%), y en todos ellos la BIO identificó correctamente la naturaleza benigna o maligna (dos casos) de la lesión. Entre los 7 casos no biopsiados por presentar patología cuyo tratamiento previsto era la tiroidectomía total, se encontraron 2 carcinomas papilares. En los tres casos con citología preoperatoria maligna, se realizó una BIO, y la histología definitiva confirmó malignidad en los tres enfermos. El número total de BIO ascendió a 42, al existir 9 pacientes adicionales sin PAAF pero con BIO, con seis verdaderos negativos, dos verdaderos positivos y un FN. En resumen, la BIO modificó la extensión de la cirugía en 9 de 42 casos (21,4%), produciendo un infra o supratratamiento en 3 de ellos (7,1%). En toda la serie hay 28 tumores: 25 papilares, 1 folicular y 2 medulares. La siguiente tabla resume la sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP) y Negativo (VPN) global de PAAF y BIO.  La PAAF tiene una alta especificidad, pero una baja sensibilidad en el diagnóstico preoperatorio del cáncer tiroideo. En citología benigna también nos ha dado un alto rendimiento con un VPN del 94%. En estos subgrupos de pacientes, consideramos no indicada la BIO, al no aportar nada a la PAAF, y poder inducir un infra o supratratamiento de los pacientes. La BIO sí ha sido útil en casos de proliferación folicular o citología no valorable, pues nos ha detectado 5 de los 6 tumores presentes en esos grupos. La escasa sensibilidad de la PAAF, en relación con la citología de proliferación folicular, justifica el desarrollo de estudios sobre nuevos marcadores biológicos, en relación con la expresión de diferentes genes, tendentes a mejorar el diagnóstico preoperatorio del carcinoma diferenciado de tiroides.

VPH en citologia de base liquida

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Frotis tradicional de Papanicolaou al de base líquida

Frotis de Papanicolaou: ventajas y limitaciones

El frotis de Papanicolaou es una técnica de tamizaje de bajo costo y de aplicación masiva. Gracias a su implementación, aumentó la detección del cáncer cérvico-uterino en etapas precoces disminuyendo la incidencia. Por otro lado permitió reducir significativamente la mortalidad por esa causa. El cáncer cérvico uterino provoca alrededor de 500.000 muertes al año en el mundo. Su incidencia es de 40 por 100.000 mujeres en países en desarrollo 

La Agency for Health Care Policy and Research publicó un meta-análisis de 84 estudios clínicos, que estableció una capacidad diagnóstica con especificidad de 98% y sensibilidad de 51%. Sin embargo, en la literatura se describen proporciones de falsos negativos para cáncer invasor y para neoplasias intraepiteliales, que varían entre 0 y 70% 

El frotis de Papanicolaou logra reunir entre 600.000 y 1,2 millones de células epiteliales cervicales y menos del 20% se transfiere al portaobjeto, el traspaso de células es aleatorio y sujeto a error si las células anormales no se distribuyen de forma homogénea por toda la muestra. Davey y cols en 1993 y Naaryshkin en 1997 publican estudios de análisis retrospectivos de cáncer cérvico uterino; en ellos demuestran que entre el 5 y 15% tenían citologías de Papanicolaou con falsos negativos, que correspondían a ASCUS y LIE de alto y bajo grado. Weintraub y Morabia en 2000, demuestran que las limitaciones de la técnica se debió a la presencia de muestras no valorables o poco significativas, estimándose que dos tercios se deben a errores en la toma de muestra. En tres trabajos de investigación de falsos negativos, se demostró que fueron menos comunes los errores de detección que los de muestreo.

Del frotis tradicional de Papanicolaou al de base líquida

La falta de precisión en los diagnósticos basados en citologías realizadas entre los años 1972 y 1977, a usuarios del sistema de salud cerrado de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, determinó una serie de demandas; el gobierno norteamericano solicitó una investigación para definir responsabilidades ante lo ocurrido. Como resultado, se dice: "el alto subdiagnóstico de las pacientes sometidas a Papanicolaou se debió a un control normativo deficiente del personal de laboratorio y a las grandes cargas de trabajo". A partir de esto se comienzan a denunciar a otros laboratorios del resto de EEUU. En 1978, The Wall Street Journal denuncia a través de la publicación de un informe, a los laboratorios de citología del este de EEUU. En este artículo concluyen que el excesivo volumen y los costos bajos, sacrificaban la precisión. En respuesta, la CLIA (Clinical Laboratorios Improvements Act) en 1988, redacta la Ley para el mejoramiento de los laboratorios, estableciendo que: "una persona encargada de la valoración de preparaciones citológicas mediante técnica microscópica no automatizada, no debe revisar más de 100 portaobjetos en 24 horas, y que debe realizarse un mínimo de repetición de la valoración del 10% de los valorados como normales en el primer screening".

Revisiones como las de Hutchinson y cols, Kristensen y cols, y Joseph y cols, demostraron que las limitaciones del frotis de Papanicolaou, más que a error humano o de los laboratorios, se debían a otros factores propios del procedimiento mismo.

Metanálisis publicados por Fahey y Boyko mostraron que la sensibilidad del Papanicolaou convencional para la detección de precursores de cáncer cervical era menor del 50%; esto fue corroborado más tarde por la Agency for Health Care Policy and Research.

Con el desarrollo de instrumentos computarizados y mejores ópticas, se creía que aumentaría la sensibilidad y disminuirían los falsos negativos, sin embargo, se identificaron limitaciones en el muestreo y en la preparación. En respuesta a esta problemática se crea el ThinPrep™ (Cytyc Corp, Boxborough, Massachussets) y el AutocytePrep™, llamado en sus inicios CytoRich™ (TriPath Imaging, Inc Burlington, North California). En mayo de 1996 se aprueba el uso de Papanicolaou ThinPrep™ (Cytyc Corporation Boxborough, MA), por considerarse más efectivo para detección de NIE de bajo grado y lesiones de grados altos al compararlo con el método convencional.